Les patients obèses qui s’engagent dans une démarche volontaire d’amaigrissement et chez qui la prise en charge purement médicale n’a pas été suivie d’effet sont confrontés au choix du traitement chirurgical. Ce dernier fait partie de la « chirurgie bariatrique » qui dépend de la spécialité de chirurgie viscérale et digestive
Avant d’arriver à une intervention chirurgicale, le patient va être pris en charge par une équipe médicale pluridisciplinaire qui va effectuer une préparation préopératoire. Cette préparation réunit, psychiatre, psychologue, endocrinologue et nutritionniste, et bien évidemment chirurgien, et médecin traitant si possible. Le but est d’établir un bilan medico-psychologique complet et un « profil » du patient suffisamment sûrs pour programmer l’intervention dans les meilleures conditions, prévoir la surveillance ultérieure, rechercher de possibles contrindications ; toutes ces réflexions sont conduites selon un principe absolu : faire la balance « bénéfice-risques » et déceler tout élément faisant douter de la compliance du patient à supporter le traitement, à respecter les dures consignes post opératoires, à assimiler les conséquences définitives de l’amaigrissement obtenu.
Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées, le lieu n’est pas de les décrire, mais chacune a ses contraintes et ses aléas possibles. La réversibilité est pour certaines impossible.
Une fois passés le cap de l’intervention et surtout l’obtention du résultat sur le poids, le patient se retrouve dans une nouvelle situation physiologique et morphologique, pour laquelle il a été peu préparé, mais qui va quand même lui demander une adaptation obligatoire.
Le statut physiologique est parfaitement pris en charge et suivi par l’équipe médicale et les bénéfices sont important, notamment dans la réduction de pathologies lourdes telles que le diabète, les maladies arthrosiques, l’Hypertension artérielle, les problèmes cardiologiques. .
Le statut morphologique est plus complexe à envisager et le patient se retrouve avec une nouvelle silhouette, le miroir lui renvoyant une nouvelle image de lui-même qu’il va lui falloir assimiler. Or, même conscient des bénéfices physiologiques apportés par l’intervention bariatrique, le patient va rechercher à approcher une excellence dans le résultat morphologique.
Il faut maintenant comprendre dans quelle situation se trouve le patient qui vient de perdre parfois jusqu’à 70 ou 80 kg…. En situation d’obésité, l’enveloppe anatomique superficielle du corps, la peau, a suivi l’augmentation de volume des tissus sous-jacents et notamment le tissus adipeux excédentaire par un processus d’expansion qui a sollicité fortement ses capacités d’élasticité et de tonicité, souvent jusqu’à épuisement comme en témoigne l’apparition de vergetures qui sont de véritables ruptures mécaniques de la souplesse cutanée qui perd toutes ses qualités d’adaptation.
Après la perte de poids, le volume des tissus profond et surtout le tissu adipeux a considérablement diminué, mais, pour parler crûment « la peau n’a pas suivi ». L’équipe préparatoire avait bien entendu prévenu de cette éventualité, rassurant le patient par une information très générale : « les chirurgiens plasticiens pourront prendre en charge les séquelles de votre amaigrissement », sans détailler….
Le chirurgien plasticien reçoit alors un patient plein d’espoir et reste persuadé que l’on pourra tout faire pour son image corporelle… La réalité est malheureusement plus relative. Pour faire une comparaison probablement un peu grossière, il s’agit d’un problème de « couturière » : ramener le « vêtement cutané » à une taille adaptée au nouveau corps. Familièrement faire passer de la taille 60 ou 70 (ou même plus) à la taille 42 ou 45 !
Mais contrairement à la couture, le tissu cutané que doit traiter le chirurgien, qui lui est imposé, ne se prête pas toujours, du fait de la perte de ses qualités élastique et sa tonicité, à une adaptativité et une cicatrisation idéale. Le chirurgien va devoir expliquer qu’il faut « enlever » le tissu cutané devenu excédentaire, puis le redraper sur les tissus profonds, le tout se terminant par de nombreuses et importantes cicatrices. Cela est en général bien compris et admis par le patient. MAIS il faut ensuite expliquer que les interventions sont complexes, lourdes, sujettes à des aléas post opératoires et des complications possibles : cicatrisation longue, perte ou augmentation de certaines sensibilités de la peau, risques infectieux non négligeables… Cela est en rapport avec les modifications physiologiques comme les déficits en vitamines, la réduction des capacités nutritives liée directement à un défaut d’absorption consécutif au montage chirurgical destiné justement à réduire les apports.
Les meilleures conditions pour la chirurgie sont bien entendu liées au terrain et notamment à l’âge car les patients les plus jeunes sont dans une situation des plus favorables
Les médiocres qualités de la peau restante, définitivement altérée, peut obérer le résultat initialement obtenu.
La nouvelle image corporelle, très curieusement, peut avoir des conséquences sur la perception que peut en avoir l’entourage, un conjoint surtout, et sur la vie sexuelle tout simplement, ce qui n’est jamais évoqué en pré opératoire
Ces interventions se font en plusieurs étapes et selon un programme bien établi pour diminuer au maximum les risques.
Enfin, plusieurs interventions (dont en particulier les interventions mammaires) ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie, ce qui peut, compte tenu de la situation socio-culturelle fréquente chez de nombreux patients, présenter un écueil majeur, engendrant déceptions et problèmes psychologiques.
Malgré de très beaux succès de la chirurgie réparatrice, il faut à notre avis prendre en compte tous les éléments décrits plus haut pour que l’information des patients soit plus efficace en amont de la chirurgie bariatrique. Les patients doivent « affronter » la chirurgie morphologique en pleine conscience. Les chirurgiens plasticiens prennent en considération, en plus de la maitrise technique actuellement très bien enseignée, tout un volet humain et psychologique dont la connaissance est la clé de la réussite thérapeutique. Dans le domaine de la chirurgie plastique post bariatrique, la formule « chaque patient est un » prend toute sa place.